COMITE  DEPARTEMENTAL  DE  CYCLOTOURISME DE LA MOSELLE
 
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Brevet :  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
   
Responsable : Mme Eliane LECLERE                                                 
                       4/18 Av-Andrι-Viaud  
                       57380 FAULQUEMONT  
                      Tel : 03/87/94/35/92                         
   
Je soussignι……………………………………………………………………………………………………demande ΰ 
Participer au Brevet  ‹‹  PAR LES CLUBS MOSELLANS  ››  organisι  par le comitι  
Dιpartemental de Cyclotourisme de la Moselle.  
 
Je m’engage ΰ respecter le rθglement dont j’ai eu connaissance ainsi que l’ιthique de la Fιdιration Franηaise de Cyclotourisme ΰ laquelle j’ai adhιrι de plein grι.
 
NOM……………………………………………………………………………………………….…  
PRENOM……………………………………………………………………………………………  
DATE DE NAISSANCE………………………………………………………………………….  
N° LICENCE F.F.C.T……………………………………………………………………………..  
ASSURANCE N°……………………………..COMPAGNIE……………………………….  
CLUB…………………………………………………………………………………………………  
   
                                                                                                          Signature  
   
   
 
 
 
 
 
 
 
P.S. Pour les mineurs, la signature du reprιsentant lιgal est obligatoire.